giovedì 20 novembre 2008 ore 18.32
Modulo di richiesta preventivo
- RCA per Autovetture
* (Campi obbligatori)
Eventuale Convenzione:
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
(Formato gg/mm/aaaa)
Sesso o Società:
-- Selezionare --
Maschio
Femmina
Società o Ente
Stato civile:
-- Selezionare --
coniugato
non coniugato
Responsabilità Civile(RCA):
Responsabilità Civile(RCA)
RCA + Massimale Auto Rischi Diversi: (Incendio e Furto)
Responsabilità Civile (RCA) + Auto Rischi Diversi (RCA + incendio e furto)
Euro
(Se si è scelto Responsabilità Civile + Auto Rischi Diversi (incendio e furto), inserire quì la cifra)
Indirizzo di residenza:
C.a.p.:
Città di residenza:
Provincia di residenza:
-- Selezionare --
Agrigento
Alessandria
Ancona
Aosta
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
La Spezia
L'Aquila
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Napoli
Novara
Nuoro
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio Calabria
Reggio Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Varese
Venezia
Verbania
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Anzianità di patente in anni:
-- Selezionare --
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 o più
Punti patente:
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Mese e Anno di rilascio patente:
(Formato mm/aaaa)
Tipologia di guida:
-- Selezionare --
Esclusiva
Estensione ai minori di 23 anni
Estensione ai minori di 26 anni
Telefono:
Professione:
-- Selezionare --
Agricoltore
Altro
Architetto
Artigiano
Autista/Autotrasportatore
Avvocato
Bancario
Barista/Cameriere
Casalinga
Commercialista
Commerciante
Commesso
Dimostratore scientifico
Dipendente
Dirigente
Ecclesiastico
Farmacista
Ferroviere
Forza pubblica
Funzionario
Geometra
Giostraio o attività circense
Impiegato
Imprenditore
Imprenditore Agricolo
Ingegnere
Insegnante
Magistrato
Medico
Militare
Notaio
Operaio
Pensionato
Professionista
Promotore finanziario
Rappresentante
Studente
Venditore ambulante
E-mail:
* (Campi obbligatori)
Mese e Anno di immatricolazione:
Marca dell'autovettura:
Modello dell'autovettura:
Cilindrata e/o allestimento:
-- Selezionare --
9 cv / 596,6-669,0
10 cv / 669,1-774,0
11 cv / 774,1-884,1
12 cv / 884,2-999,2
13 cv / 999,3-1119,1
14 cv / 1119,2-1243,6
15 cv / 1243,7-1372,5
16 cv / 1372,6-1505,8
17 cv / 1505,9-1643,3
18 cv / 1643,4-1784,9
19 cv / 1785,0-1930,5
20 cv / 1930,6-2080,1
21-23 cv / 2080,2-2551,1
24-25 cv / 2551,2-2883,2
26-30 cv / 2883,3-3772,8
oltre 30 cv / 3772,8
KW dell'autovettura:
Alimentazione:
-- Selezionare --
Benzina
Diesel
Gpl
Metano
Elettrica
Utilizzo del veicolo:
-- Selezionare --
Vita privata
Lavoro
Qualsiasi
locazione senza conducente
noleggio con conducente
noleggio a lungo termine
scuolabus fino a 9 posti
autotassametro
veicolo adibito esclusivamente a scuola guida
* (Campi obbligatori)
situazione assicurativa del veicolo:
-- Selezionare --
Prima assicurazione di veicolo di nuova immatricolazione
Prima assicurazione dopo voltura al PRA
Già assicurato in forma Bonus Malus con attestato rischio o contratto temporaneo
Già assicurato in forma Franchigia
Già assicurato con Compagnia estera
In assenza di attestato di rischio
Data di scadenza Polizza: *(Inserire se si ha già una polizza):
(Formato gg/mm/aaaa)
Massimali in Euro:
-- Selezionare --
775.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
7.500.000
10.000.000
12.500.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
50.000.000
Classe di merito di provenienza da:
-- Selezionare --
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1a
1b
1c
1e
Classe di merito di assegnazione da:
-- Selezionare --
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1a
1b
1c
1e
* (Campi obbligatori)
Anno corrente:
numero sinistri pagati
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a persone
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a cose
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
Ultimo anno:
numero sinistri pagati
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a persone
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a cose
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
2 anni fa:
numero sinistri pagati
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a persone
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a cose
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
3 anni fa:
numero sinistri pagati
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a persone
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a cose
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
4 anni fa:
numero sinistri pagati
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a persone
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a cose
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
5 anni fa:
numero sinistri pagati
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a persone
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
riservati a cose
0
1
2
3
4
5
Oltre 5
N.D.
N.A.
* (Campi obbligatori)
Rinuncia alla rivalsa:
No
Sì
Kasko:
No
Sì
Collisione:
No
Sì
Atti vandalici ed eventi socio politici:
No
Sì
Cristalli:
No
Sì
Infortuni:
No
Sì
-
* € in migliaia
Tutela legale:
No
Sì
Assistenza:
No
Sì
Sospensione patente:
No
Sì
Incendio e Furto:
No
Sì
Scoperto:
-- Selezionare --
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
con il minimo di:
-- Selezionare --
0 €
50 €
100 €
150 €
200 €
250 €
300 €
500 €
750 €
1000 €
Commenti e richieste particolari:
Accetto
non accetto
al trattamento dati legge 196/03 *
.
365
