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giovedì 20 novembre 2008 ore 16.14

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ASSICURAZIONE RC-AUTO


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Riferimento telefonico

 

Nome e Cognome intestatario al p.r.a (proprietario automezzo)
oppure dati della società proprietaria del mezzo

 

Nome e Cognome del contraente della polizza
(se e' lo stesso del proprietario non importa):

 

Data di nascita del contraente

 

Codice fiscale del contraente o parita i.v.a societa' del contraente

 

Residenza del contraente

 

Professione del contraente

 

Data di nascita del proprietario del mezzo

 

Codice fiscale del proprietario del mezzo o parita i.v.a societa' contraente

 

Residenza del proprietario del mezzo

 

Auto in leasing

No:

Si:

 

Eventuale nome della società di leasing e indirizzo

 

Tipo di auto/moto con marca modello

 

Cavalli vapore o kilowatt

 

Cilindrata auto/moto

 

Anno e Mese immatricolazione

 

Targa veicolo

 

Classe di rischio attuale o dell'anno scorso e scadenza della polizza

 

Ha avuto sinistri negli ultimi 5 anni

No:

Si:

 

Massimale r.c. auto che vuole o che ha già nella vecchia polizza

 

Valore auto/moto se vuole incendio e furto

 

Tiene l'auto/moto in garage

No:

Si:

 

Possiede l'allarme

No:

Si:

 

Eventuali Comunicazioni

  Codice di sicurezza da copiare  



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